株式会社ロンニ　御中

下記申請内容の通り、個人情報の開示等の請求申請を致します。

　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　

請求日付（記入日）

１．本人　　２．代理人（本人との続柄：　　　　）※どちらかに○をして下さい。

請求者
（回答の返送先）

ﾌﾘｶﾞﾅ　 
　

氏名　 
　

郵便番号／住所　

電話番号

ﾌﾘｶﾞﾅ　 
　

対象者の氏名　 
　

代理請求の場合

１．利用目的の通知
　　※個人情報の利用の目的をお知らせします。住所や電話番号など指定の項目があれば記入願います。
　　　

請求の内容
※いずれかに○をつけて下さい。

２．開示　　　　　　　
※当社が保有する個人情報の内容をお知らせします。住所や電話番号など指定の項目があれば記入願います。

３．訂正・追加・削除
※訂正。追加、または削除する内容（項目）を記載願います。（（別紙でも結構です。）

４．利用停止　　　　

５．消去　　　　

	

６．第三者提供の停止　　　　

※請求申請を行なおうと思われたきっかけ（当社からのメールの氏名が間違っていたなど）をお願いします。

請求申請の理由

委任状
　私は、本書類の内容に間違いがないことを確認し、本書類に記載の代理人に請求申請を委任致します。

年　　　　月　　　　日　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住　所

※法定代理人以外の委任による代理人請求申請の場合は、当委任状に本人直筆の署名・捺印をお願い致します。

受付担当

受付№

受付日

当社使用欄

備考